Novo tratamento do H. pylori: o que mudou em 2026

Se você estudou H. pylori pelo material do ano passado, tem uma má notícia: o esquema que você decorou saiu da primeira linha. A terapia tripla clássica (IBP + amoxicilina + claritromicina), prescrita por décadas no Brasil, foi rebaixada nas duas principais referências atuais — a diretriz do American College of Gastroenterology (ACG) e o V Consenso Brasileiro sobre a infecção por H. pylori.

O motivo é simples e tem nome: resistência à claritromicina. E isso muda tanto a sua conduta no ambulatório quanto a resposta certa na prova.

Por que a terapia tripla clássica caiu

A queda não foi por capricho de diretriz. As taxas globais de erradicação do esquema triplo despencaram para menos de 80%, patamar considerado inaceitável para uma infecção com potencial de evoluir para adenocarcinoma gástrico e linfoma MALT.

O ACG embasou a mudança em uma metanálise em rede com mais de 20 mil pacientes: a terapia quádrupla com bismuto atingiu 81,3% de erradicação contra 75,7% da tripla clássica. Pode parecer uma diferença modesta, mas em uma infecção que atinge cerca de metade da população brasileira, seis pontos percentuais representam um volume enorme de falhas terapêuticas e retratamentos.

A mensagem prática é direta: esquemas empíricos com claritromicina perderam espaço. Só devem ser considerados em cenários selecionados, onde a resistência local é comprovadamente baixa.

Terapia quádrupla com bismuto: a nova primeira linha

Esse é o esquema que você precisa saber de cor. Para pacientes virgens de tratamento, o V Consenso Brasileiro recomenda:

IBP em dose padrão (esomeprazol 20 mg, omeprazol 40 mg, rabeprazol 20 mg ou lansoprazol 30 mg) ou vonoprazana 20 mg — 12/12h Subcitrato de bismuto 240 mg — 12/12h Metronidazol 400–500 mg — 6/6h Tetraciclina 500 mg — 6/6h

Duração: 10 a 14 dias.

O ponto fraco desse regime não é a eficácia, é a adesão. O paciente sai da farmácia com 168 comprimidos para 14 dias, contra 112 do esquema antigo. Some a isso a disponibilidade limitada do subcitrato de bismuto no Brasil, muitas vezes dependente de farmácia de manipulação, e você entende por que a orientação escrita e detalhada virou parte do tratamento.

Vonoprazana: o que é e por que apareceu agora

A vonoprazana é um P-CAB (bloqueador ácido competitivo do potássio). Ela age na mesma bomba H⁺/K⁺-ATPase que os IBPs, mas por um mecanismo diferente: compete com a ligação do potássio, produzindo supressão ácida mais potente, mais rápida e mais prolongada. Como a maioria dos antibióticos usados contra o H. pylori funciona melhor em pH elevado, isso se traduz em mais erradicação.

Duas vantagens adicionais que costumam virar questão de prova:

A vonoprazana não depende do CYP2C19 — assim como esomeprazol e rabeprazol, ela escapa do problema dos metabolizadores ultrarrápidos. Ela permite esquemas com menos comprimidos, o que resolve parte do problema de adesão da quádrupla.

As alternativas com P-CAB previstas nas diretrizes:

Tripla com P-CAB: vonoprazana 20 mg 12/12h + amoxicilina 1 g 12/12h + claritromicina 500 mg 12/12h, por 14 dias Dupla com P-CAB: vonoprazana 20 mg 12/12h + amoxicilina 1 g 8/8h ou 6/6h, por 14 dias

Ambas alcançam taxas de erradicação próximas a 80% e são especialmente úteis quando o bismuto não está disponível.

Falhou o tratamento? O resgate é guiado pelo esquema anterior

Aqui está uma regra que cai com frequência e é fácil de errar. O retratamento nunca repete o antibiótico que já falhou:

Falha com tripla baseada em IBP → partir para esquema contendo bismuto Falha com esquema contendo bismuto → partir para tripla com rifabutina (omeprazol 40 mg 12/12h + amoxicilina 1 g 12/12h + rifabutina 50 mg 8/8h, por 14 dias)

A rifabutina ganhou espaço justamente pelo perfil de tolerância melhor e maior adesão comparada às opções anteriores de terceira linha.

Confirmação de erradicação: o detalhe que derruba candidato

Testar depois do tratamento não é opcional, é obrigatório. E existem armadilhas específicas:

O teste deve ser feito pelo menos 4 semanas após o término do tratamento Os métodos preferenciais são o teste respiratório da ureia ou a pesquisa de antígeno fecal, por serem menos invasivos que repetir a endoscopia O teste da urease não deve ser usado isoladamente para documentar erradicação: a sensibilidade cai de 80–100% para cerca de 60% nesse cenário Intervalos padronizados sem exposição antes de testar: 4 semanas para antibióticos e bismuto, 14 dias para IBP e P-CAB Rastreamento: quem investigar

O consenso também reorganizou as indicações de pesquisa. Vale destacar o rastreamento por história familiar de câncer gástrico em parente de primeiro grau:

20 a 29 anos: testar por método não invasivo e tratar 30 anos ou mais: endoscopia digestiva alta com biópsias

Mantêm-se as indicações clássicas: uso prolongado de AINEs e antiagregantes plaquetários, anemia ferropriva inexplicada, trombocitopenia imune e programação de cirurgia bariátrica. Há ainda a possibilidade de tratamento empírico em pacientes com linfoma MALT gástrico mesmo com pesquisa microbiológica negativa, dada a sensibilidade limitada nesse contexto.

Para pacientes com atrofia ou metaplasia intestinal de alto risco (OLGA/OLGIM III ou IV, ou metaplasia incompleta), o seguimento endoscópico de vigilância é a cada 3 anos.

Resumo para levar para a prova Primeira linha: quádrupla com bismuto, 10–14 dias Tripla clássica com claritromicina: saiu da primeira linha empírica Vonoprazana é P-CAB, supressão ácida superior, independe do CYP2C19 Resgate é guiado pela exposição prévia Confirmação de erradicação: obrigatória, 4 semanas após, por teste respiratório ou antígeno fecal Urease isolada não serve para confirmar erradicação

Temas de atualização como esse têm aparecido com frequência crescente nas provas de residência. Bancas gostam de cobrar diretriz nova, justamente porque separa quem estuda pelo material atualizado de quem estuda pelo resumo de dois anos atrás. No MedPlay, você treina esse tipo de questão em formato de jogo, com revisão espaçada, para chegar na prova com a conduta atualizada na ponta da língua.